Przepuklina pachwinowa – co to jest?

Przepuklina pachwinowa to przemieszczenie zawartości jamy brzusznej przez naturalny lub nabyty otwór w przedniej ścianie brzucha, znajdujący się w okolicy pachwiny Przyjmuje się, że przepuklina może wystąpić u co czwartej osoby w ogólnej populacji. Siedem razy częściej przepuklina występuje u mężczyzn, co związane jest z procesem zstępowania jąder do moszny w trakcie życia płodowego.

Jakie są czynniki ryzyka przepukliny pachwinowej?

Czynnikiem ryzyka powstawania przepuklin jest zaburzenie syntezy i dojrzewania kolagenu (głównego białka tkanki łącznej). Powstawanie przepuklin może być także spowodowane przez wzmożone parcie związane z działaniem tłoczni brzusznej obserwowane u chorych z przerostem prostaty, chorobami jelita grubego i chorobami płuc związanymi z przewlekłym kaszlem. Ponadto, zwiększone ryzyko stwierdza się u osób palących papierosy i wykonujących ciężką pracę fizyczną.

Jakie są objawy i powikłania nieleczonej przepukliny pachwinowej?

Zwykle objawem przepukliny jest uwypuklenie zwiększające swoje rozmiary podczas kaszlu, czasami jedynym objawem jest ból podbrzusza bez uwypuklenia. Najpoważniejszym powikłaniem u chorych z przepukliną jest uwięźnięcie w niej pętli jelitowej i martwica jelita prowadząca do zapalenia otrzewnej – wówczas konieczne jest wykonanie operacji w trybie pilnym. Ryzyko uwięźnięcia wynosi nawet 20%, więc zalecane jest operowanie przepukliny zanim dojdzie do tego powikłania. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Przepuklinowego (European Hernia Society), wszyscy dorośli mężczyźni (w wieku powyżej 18. lat) z objawową przepukliną powinni być operowani z użyciem siatki.

Jakie są metody leczenia przepukliny pachwinowej?

Współczesne sposoby leczenia przepuklin pachwinowych polegają na zastosowaniu syntetycznych siatek do uzupełnienia ubytków powięziowych. W technice całkowicie pozaotrzewnowej siatkę umieszcza się na tylnej ścianie jamy brzusznej w przestrzeni przedotrzewnowej i najczęściej nie wymaga to dodatkowego mocowania siatki do tkanek (mniejsze ryzyko rozwoju bólu przewlekłego). Dzięki temu uzyskuje się wzmocnienie miejsc zmieszonej oporności, w których powstają przepukliny (pachwinowe, udowe, zasłonowe). Taka technika operacyjna skutkuje niskim, mniejszym niż 1%, odsetkiem nawrotów przepukliny u operowanych chorych. Stosowana siatka może być wykonana z materiału niewchłanialnego (polipropylenu) lub może być częściowo wchłanialna. Wybór wielkości siatki zostanie dokonany przez chirurga na podstawie oceny wielkości ubytku powłok stanowiącego wrota przepukliny.

Operacja przepukliny pachwinowej sposobem TEP – co to jest?

Operacja naprawcza przepukliny pachwinowej sposobem to operacja wykonywana techniką laparoskopową z dostępu całkowicie przedotrzewnowego. Laparoskopowe zaopatrzenie przepukliny pachwinowej z użyciem siatki zaleca się szczególnie u chorych z nawrotem przepukliny i z przepukliną obustronną. Techniki te skutkują niższym odsetkiem powikłań infekcyjnych rany pooperacyjnej, krwiaków, bólu przewlekłego i szybszym powrotem do normalnej aktywności i pracy zawodowej niż technika Lichtensteina. Jednak z drugiej strony, endoskopowe techniki leczenia przepuklin skutkują dłuższym czasem operacji i wyższym ryzykiem powstania surowiczaków (zbiorników płynu w ranie) niż technika Lichtensteina. Pomimo pewnych zalet, laparoskopowe techniki operacyjne charakteryzują się potencjalnie możliwością wystąpienia rzadkich, lecz ciężkich powikłań.

Jak przebiega operacja?

Do przeprowadzenia operacji TEP konieczne jest wykonanie trzech cięć skórnych – jednego, około dwucentymetrowego w okolicy pępka oraz dwóch około jednocentymetrowych w odległości około 4 i 6 cm poniżej pępka (po środku ciała). Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym (wymagającym intubacji). Podczas operacji, tak jak w zdecydowanej większości operacji laparoskopowych, stosowany jest dwutlenek węgla, który po zabiegu jest usuwany. Resztki gazu mogą pozostawać około 4 godziny w okolicy operowanej, co nie niesie ze sobą ujemnych skutków zdrowotnych. Po tym czasie gaz ten jest wydalany drogą naturalną przez płuca.

W czasie operacji po odprowadzeniu przepukliny i oddzielaniu otrzewnej od tkanek na tylnej powierzchni przedniej ściany jamy brzusznej układana jest siatka, która od środka wzmacnia osłabione struktury i zamyka wrota przepuklin. Zwykle nie ma potrzeby dodatkowego mocowania siatki.

Operacja przepukliny pachwinowej sposobem Lichtensteina – co to jest?

Podczas operacji przepukliny pachwinowej sposobem Lichtensteina siatkę umieszcza się na tylnej ścianie kanału pachwinowego i mocuje szwami do otaczających tkanek. Taka technika operacyjna skutkuje niskim odsetkiem nawrotów przepukliny u operowanych chorych (około 1%). Stosowana siatka może być wykonana z materiału niewchłanialnego (polipropylenu) lub może być częściowo wchłanialna. Wybór rodzaju i wielkości siatki zostanie dokonany przez chirurga na podstawie oceny wielkości ubytku powłok stanowiącego wrota przepukliny.

Jak przebiega operacja?

Do przeprowadzenia operacji konieczne jest wykonanie skośnego cięcia skórnego w okolicy pachwinowej o długości 5-10 cm. Długość nacięcia skóry zależy od wielkości przepukliny. Zabieg może być przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym (wymagającym intubacji), miejscowym lub podpajęczynówkowym (najczęstsza opcja). Znieczulenie podpajęczynówkowe to takie, które polega na podaniu leku znieczulającego w bezpośrednie sąsiedztwo rdzenia kręgowego do płynu mózgowordzeniowego. Wykorzystuje się do tego celu bardzo cienkie igły o specjalnie skonstruowanym ostrzu, które nie przecinają więzadeł kręgosłupa, tylko je rozsuwają. Nakłucie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa wykonywane jest przez lekarza anestezjologa – zwykle lek podawany jest podczas jednego nakłucia, rzadziej wprowadza się cewnik do przestrzeni podpajęczynówkowej. Znieczulenie uzyskuje się zwykle już w chwili podania leku, a czas jego trwania wynosi od 1,5 do 3 godzin. Tego typu znieczulenie wykorzystywane jest do wielu różnych zabiegów wykonywanych poniżej poziomu pępka. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Przepuklinowego (European Hernia Society) leczenie przepukliny pachwiny w trybie jednego dnia jest tak samo bezpieczne i efektywne jak leczenie w warunkach hospitalizacji. Leczenie przepuklin może być wykonywane w trybie jednego dnia niezależnie od użytej techniki.

Czy są inne metody leczenia przepukliny pachwinowej?

Poza opisanymi powyżej sposobami leczenia istnieją inne techniki operacyjne leczenia przepuklin pachwinowych oraz postępowanie nieoperacyjne (pas przepuklinowy).

  • PHS/UHS – w metodzie tej wykorzystywana jest siatka o innym kształcie niż w metodzie Lichtensteina. Skuteczność tego sposobu leczenia jest podobna jak metody Lichtensteina. Zalecana jest ona szczególnie u osób z dużym ubytkiem tkanek w zakresie tylnej ściany kanału pachwinowego.
  • Inne techniki z użyciem siatek takie jak mesh-plug (z zastosowaniem korka z siatki) lub metoda Trabucco (zabieg wykonywany jest przy zastosowaniu specjalnie dobranych siatek chirurgicznych w zależności od rodzaju przepukliny, bez szwów mocujących siatkę) – metody te w krótkim okresie obserwacji dają wyniki podobne jak w metodzie Lichtensteina. W przypadku metody mesh-plug istnieje ryzyko przemieszczenia się korka z miejsca pierwotnego położenia (opisywane w literaturze przypadki migracji korka do pęcherza moczowego, jamy otrzewnej, jelita grubego).

Postępowanie nieoperacyjne polegające na noszeniu pasa przepuklinowego powinno być zarezerwowane głownie dla chorych, u których występuje duże ryzyko zgonu w okresie okołooperacyjnym (pacjenci z ciężkim chorobami ogólnymi np. niewydolność krążenia lub płuc).

Czy operacja przepukliny pachwinowej wiąże się z ryzykiem powikłań?

Operacyjne leczenie przepukliny pachwinowej – jak każda inna procedura medyczna – obarczona jest pewnym ryzykiem powikłań. Mogą być one związane ze stosowanym znieczuleniem lub dotyczyć leczenia chirurgicznego.

  • Znieczulenie

Znieczulenie podpajęczynówkowe związane jest z możliwością wczesnych powikłań, takich jak obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, zwolnienie częstości pracy serca, nudności i wymioty.

  • Powikłania chirurgiczne

Nawrót przepukliny – ryzyko nawrotu przepukliny przy zastosowaniu siatki jest niewielkie i wynosi poniżej 1%.

Krwiak – ryzyko powstania krwiaka wynosi 5-10%. Małe krwiaki leczy się zachowawczo, gdy powstały krwiak jest duży i daje dolegliwości bólowe możliwa jest jego operacyjne usunięcie. Duże krwiaki po operacjach przepuklin obserwuje się rzadko.

Surowiczak – to zbiornik płynu surowiczego w ranie. Ryzyko powstania surowiczaka waha się od 0,5% do 12,2%, częstość jest większa po zabiegach laparoskopowych. Większość surowiczaków wchłania się spontanicznie w ciągu 6-8 tygodni, zatem nie wymaga interwencji chirurgicznej. Niekiedy konieczne jest nakłucie i odessanie surowiczaka.

Ropienie rany – ryzyko infekcji rany po zabiegu naprawczym przepukliny pachwinowej z siatką lub bez siatki wynosi 0-2%. Zastosowanie siatki nie powoduje zwiększenia ryzyka zropienia rany. W przypadku wystąpienia tego powikłania może być konieczne czasowe otwarcie i płukanie rany oraz założenie sączka do rany. Bardzo rzadko może dojść do uogólnionej infekcji wymagającej leczenia antybiotykami.

  • Powikłania w obrębie jądra i powrózka nasiennego

Występują rzadko, częstość powikłań jest podobna po zabiegach otwartych i laparoskopowych. Niedokrwienne zapalenie jądra może prowadzić do jego martwicy w ciągu kilku dni lub zaniku jądra w ciągu kilku miesięcy. Leczenie tej choroby polega na stosowaniu leków przeciwzapalnych i antybiotyku. Możliwe jest także przecięcie nasieniowodu podczas operacji skutkujące zaburzeniami płodności. W takim przypadku chirurg zawsze podejmuje próbę rekonstrukcji nasieniowodu.

  • Przewlekły ból pachwiny

Występuje u 5% operowanych chorych. Pacjenci skarżą się na dolegliwości bólowe w operowanej okolicy trwające ponad 3 miesiące. Ból może być skutkiem uszkodzenia jednego z nerwów okolicy pachwinowej lub zmienionych stosunków anatomicznych w operowanej okolicy. Nie znamy obecnie skutecznej metody leczenia bólu przewlekłego, jedynie u niektórych chorych ponowny zabieg operacyjny może być skuteczny. U chorych reoperowanych z powodu nawrotu przepukliny ryzyko bólu przewlekłego jest 4-krotnie większe. Ryzyko wystąpienia bólu jest mniejsze po operacjach laparoskopowych oraz po zabiegach z użyciem siatki (w porównaniu z zabiegami bez siatki). Stwierdzono, że ryzyko wystąpienia bólu przewlekłego po operacjach przepuklin zmniejsza się wraz z wiekiem. Ryzyko wystąpienia bólu przewlekłego jest większe u kobiet niż u mężczyzn.

  • Ryzyko zgonu

Po operacji przepuklin jest niskie i wynosi mniej niż 1%, podobne jak ryzyko w populacji ogólnej. Ryzyko zgonu jest większe po operacjach w trybie doraźnym i wynosi do 7%. Gdy wykonywana jest resekcja jelita, ryzyko zgonu wzrasta 20-krotnie w porównaniu z zabiegami planowymi.

Czy po operacji przepuklina pachwinowa może nawrócić?

Jak wspomniano powyżej, leczenie przepukliny pachwinowej sposobem beznapięciowym z użyciem siatki jest skuteczne i wiąże się z niewielkim odsetkiem nawrotów (około 1%). W przypadku wystąpienia nawrotu przepukliny nadal możliwe jest leczenie chirurgiczne zarówno metodą otwartą, jak i laparoskopową. Zaleca się, aby metoda leczenia nawrotu była inna niż pierwotna metoda leczenia (po zabiegu otwartym zabieg laparoskopowy i na odwrót). Najpoważniejszym odległym powikłaniem jest obecnie przewlekły ból pachwiny, który opisano powyżej w akapicie dotyczącym powikłań pooperacyjnych.

Dlaczego trzeba leczyć przepuklinę pachwinową?

W przypadku rezygnacji z leczenia przepukliny pachwinowej w trybie planowym narażasz się na poważne powikłania! Nieoperowana przepuklina może z biegiem czasu zwiększać swoje rozmiary i powodować coraz silniejsze dolegliwości bólowe – początkowo podczas wysiłku fizycznego, a następnie podczas codziennych czynności, a nawet w spoczynku.

Najpoważniejszym zagrożeniem jest ryzyko uwięźnięcia przepukliny (bolesny guz przepuklinowy, którego nie da się odprowadzić do jamy brzusznej). W przypadku uwięźnięcia, którego ryzyko sięga nawet 20%, konieczny jest zabieg operacyjny w trybie doraźnym, przeprowadzany zwykle podczas ostrego dyżuru chirurgicznego. Ryzyko powikłań po takim zabiegu jest większe niż po zabiegu przeprowadzanym w trybie planowym, po odpowiednim przygotowaniu chorego.

Powrót