Wypadanie macicy 

Do narządów znajdujących się w obrębie żeńskiej miednicy zaliczamy pochwę, macicę, pęcherz moczowy i jelita. Każdy z nich jest narażony na tzw. wypadanie, do którego dochodzi w przypadku osłabienia aparatu podtrzymującego narządy miednicy. Uszkodzone lub osłabione mięśnie, więzadła i ścięgna przestają utrzymywać się w fizjologicznej pozycji i dochodzi do ich wypadania, które wiąże się z wieloma dolegliwościami, takimi jak:

• uczucie ciągnięcia w pochwie,
• ból w kręgosłupie lędźwiowym,
• uczucie ciała obcego w pochwie,
• wysiłkowe nietrzymanie moczu,
• osłabiony strumień moczu,
• parcie na pęcherz,
• częstomocz,
• uczucie niekompletnego opróżnienia pęcherza,
• uczucie zalegania treści jelitowej,
• dyskomfort lub ból podczas stosunku.

Przyczyny i leczenie zachowawcze

Za główną przyczynę wypadania macicy uznawane są ciąża i poród, które prowadzą do osłabienia narządów rodnych i ich niedostatecznego podparcia. Na osłabienie mięśni dna miednicy wpływają też schorzenia, które zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej, takie jak otyłość, przewlekłe zaparcia czy przewlekły kaszel. Wypadanie macicy może być również związane z predyspozycjami genetycznymi i chorobami, takimi jak zespół Ehlersa-Danlosa czy zespół Marfana.

Wypadanie macicy można leczyć zachowawczo lub operacyjnie. Po zdiagnozowaniu problemu w pierwszej kolejności lekarz proponuje pacjentce leczenie nieoperacyjne, które polega głównie na fizjoterapii uroginekologicznej i wykonywaniu ćwiczeń mięśni dna miednicy. Regularne treningi poprawiają bowiem kondycję mięśni i kompresję cewki moczowej. Do ćwiczeń można wykorzystywać specjalne stożki dopochwowe, których ciężar wpływa na siłę skurczu. Możliwe jest również leczenie za pomocą estrogenów, które poprawiają napięcie i unaczynienie tkanek podporowych. Dużym zainteresowaniem cieszy się też pessaroterapia, czyli nieoperacyjna metoda polegająca na wykorzystaniu dopochwowych wyrobów medycznych (pessarów), których zadaniem jest podpieranie narządów rodnych.

Wypadanie macicy – operacja

Jeśli leczenie zachowawcze nie przyniesie rezultatów, lekarz może zaproponować operację polegającą na usunięciu macicy. Zabieg uniemożliwia dalszy rozród, dlatego jest zalecany kobietom po okresie aktywności hormonalnej. Histerektomia, czyli usunięcie macicy, może być wykonana na kilka sposobów. W Szpitalu św. Elżbiety przeprowadzamy histerektomię laparoskopową, robotyczną i klasyczną wraz z plastyką pochwy i mięśni dna miednicy. Dwie pierwsze metody cieszą się większą popularnością ze względu na mniejszą inwazyjność, niższe ryzyko infekcji i krótszy czas rekonwalescencji (w porównaniu z histerektomią otwartą/klasyczną). U kobiet w wieku rozrodczym zazwyczaj wykonuje się sakrokolpopeksję, czyli podwieszenie macicy lub szyjki macicy do więzadła podłużnego kości krzyżowej przy użyciu siatki syntetycznej. Zabieg można wykonać drogą laparoskopii lub laparotomii.

Wypadanie odbytnicy

Wypadanie odbytnicy nie jest częstym schorzeniem i dotyczy średnio 4 na 1000 dorosłych osób. Choroba polega na samoistnym wpadaniu odbytnicy lub odbytnicy i esicy do światła jelita poniżej lub na zewnątrz kanału odbytu. W związku z tym, że odbytnica wysuwa się przez odbyt na zewnątrz, schorzenie to powoduje zarówno nietrzymanie gazów, jak i stolca, co znacząco utrudnia normalne funkcjonowanie.

Przyczyny schorzenia nie są do końca znane – obecnie uważa się, że przyczyna wypadania odbytnicy jest wieloczynnikowa i różni się w zależności od wieku:

• zbyt długie jelito i jego krezka – u osób młodych,
• osłabienie mięśni miednicy i brak podparcia odbytnicy – u osób z anoreksją lub uszkodzeniem rdzenia,
• urazy okołoporodowe,
• usunięcie macicy,
• przewlekłe zaparcia,
• osłabienie mięśni miednicy z towarzyszącym utrudnieniem pasażu (wskutek guzów, choroby uchyłkowej lub podwójnej pętli esicy) – u osób starszych,
• głęboki zachyłek Douglasa,
• niewydolność zwieraczy odbytu,
• choroby neurologiczne i psychiczne,
• ciężka praca fizyczna,
• otyłość lub anoreksja,
• liczne porody.

Wypadanie odbytu – operacja

Na zachorowanie najbardziej narażone są kobiety starsze (85% chorych to pacjentki po 75. roku życia), choć wypadanie odbytu może też wystąpić u osób młodszych obu płci. Operacjamoże być wykonana z dostępu kroczowego lub brzusznego. Tę pierwszą, klasyczną metodę stosuje się najczęściej u kobiet starszych, często obciążonych dodatkowymi chorobami, u których laparoskopia jest przeciwwskazana. Operacja z dostępu kroczowego jest zalecana również przy schorzeniach proktoginekologicznych, takich jak równoczesne wypadanie macicy i odbytnicy. W trakcie procedury chirurgicznej można dodatkowo wykonać plastykę dźwigaczy odbytu, jeśli mamy do czynienia z ich niewydolnością.

W sytuacji, gdy wypadanie dotyczy zarówno odbytnicy, jak i macicy, operację przeprowadza chirurg-koloproktolog, natomiast w przypadku samego wypadania macicy, odpowiednim specjalistą jest ginekolog. Jeśli mamy do czynienia z wypadaniem macicy i odbytnicy, operację można przeprowadzić równocześnie lub dwuetapowo – w tym drugim przypadku najpierw usuwa się macicę (u kobiety po okresie rozrodczym), a po kilku tygodniach przeprowadza operację wypadania odbytnicy. U kobiet w wieku rozrodczym zazwyczaj wykonuje się zabieg podszycia macicy i odbytnicy do kości krzyżowej (promontorium) przy użyciu syntetycznych siatek polipropylenowych.

Inne wskazania do operacji proktoginekologicznych

Wypadanie macicy i odbytnicy to najczęstsze przyczyny łączonych operacji ginekologiczno-proktologicznych. Takie procedury można jednak przeprowadzić również w innych przypadkach, jeśli istnieje możliwość wykonania jednej operacji w celu leczenia dwóch różnych problemów z dziedziny ginekologii i proktologii. Schorzenia proktoginekologiczne często pojawiają się w następstwie ciąży i porodu – zaliczamy do nich m.in. pęknięcie krocza, przetokę odbytniczo-pochwową, hemoroidy i nietrzymanie moczu.

Rektocele i enterocele

Skutkiem przewlekłych zaparć, porodu lub powikłań po operacji podwieszenia narządu rodnego może być rektocele, czyli przepuklina odbytnicy do światła pochwy. Jeśli pacjentka odczuwa dolegliwości, takie jak nieskuteczne parcia, trudności w defekacji lub zaleganie stolca, zalecana jest operacja rektocele. Innym rodzajem przepukliny jest enterocele – przepuklina dna miednicy, która zazwyczaj wpukla się do ściany pochwy. Większość operacji w Polsce wykonują ginekolodzy z dostępu przezpochwowego, lecz istnieje również możliwość przeprowadzenia procedury z dostępu kroczowego przez chirurga.

Pęknięcie krocza podczas porodu

Do pęknięcia krocza dochodzi u 2-6% pacjentek rodzących siłami natury. Jeśli dojdzie do pęknięcia III stopnia, w którym uszkodzenie obejmuje zwieracze odbytu, lecz bez przerwania ciągłości ściany odbytnicy, doraźnego zszycia dokonuje najczęściej ginekolog. W przypadku pęknięcia IV stopnia, w którym uszkodzeniu ulega również ściana odbytnicy, operacja powinna być wykonana przez chirurga-proktologa. Podczas procedury chirurgicznej można przeprowadzić również plastykę tylnej ściany pochwy i plastykę mięśni dźwigaczy.

Przetoka odbytniczo-pochwowa

Podczas porodu może również dojść do powstania przetoki odbytniczo-pochwowej. Ze względu na poziom przetoki od strony pochwy i odbytnicy schorzenia te dzielimy na niskie, średnie i wysokie. W przetokach niskich otwór od strony odbytu zlokalizowany jest w okolicy linii grzebieniastej, a od strony pochwy w pobliżu spoidła warg sromowych. Z kolei przetoki wysokie mają ujście w środkowej części odbytu i w pobliżu szczytu pochwy. Do operacji z dostępu kroczowego kwalifikują się zwykle wyłącznie przetoki niskie, które może zaopatrywać chirurg lub ginekolog. W przypadku przetok wysokich procedura chirurgiczna jest zazwyczaj wykonywana przez laparotomię i wymaga czasowej stomii.

Endometrioza

W endometriozie obejmującej przegrodę odbytniczo-pochwową lub zwieracze odbytu leczenie należy przeprowadzić w zespole złożonym z ginekologa i chirurga-proktologa. Zabieg wycięcia endometriozy z rekonstrukcją mięśni zwieraczy wykonuje się u pacjentek w wieku rozrodczym. Z kolei kobietom w okresie okołomenopauzalnym zazwyczaj proponuje się leczenie objawowe, gdyż po przekwitaniu dochodzi z reguły do regresji choroby. Do zespołu interdyscyplinarnego mogą dołączyć też inni specjaliści, jeśli wystąpi na przykład naciekanie jelita czy pęcherza moczowego.

Choroby proktologiczne w ciąży 

U pacjentek ciężarnych choroby proktologiczne, takie jak hemoroidy czy szczelina odbytu, może leczyć zarówno ginekolog, jak i proktolog – najczęściej zalecana jest konsultacja u obu specjalistów. Rekomendowane jest leczenie zachowawcze z zastosowaniem środków, które nie zagrażają rozwojowi płodu. W niektórych sytuacjach może być jednak konieczny zabieg, na przykład przy zakrzepie brzeżnym odbytu, który towarzyszy chorobie hemoroidalnej. Jeśli zakrzep sprawia duży ból, należy się udać do chirurga-proktologa, który go opróżni. Jeśli chodzi o inne schorzenia, przetoka odbytu powinna być zoperowana dopiero po okresie połogu, natomiast niezwłocznej interwencji chirurgicznej wymaga ropień odbytu. Lekarzem pierwszego wyboru dla pacjentek w ciąży i w okresie okołoporodowym jest ginekolog.

Łączona operacja ginekologiczno-proktologiczna w Warszawie

Podsumowując – znając przyczynę dolegliwości, możemy zaproponować pacjentce odpowiednie leczenie. Jeśli wypadanie odbytnicy występuje niezależnie od innych schorzeń (takich jak choćby wypadanie macicy), młodym pacjentkom proponujemy zazwyczaj operację od strony brzucha, która polega na wciągnięciu jelita do środka i podwieszeniu go na specjalnej siatce. Osobom starszym, które często nie mogą być operowane przez brzuch z uwagi na wiek i inne obciążenia, rekomendujemy natomiast operację od strony krocza polegającą na usunięciu nadmiaru jelita oraz poprawie statyki mięśni dna miednicy. Choroby proktoginekologiczne, czyli występujące równocześnie i wymagające zazwyczaj dwóch operacji, mogą być natomiast przeprowadzone w czasie jednej procedury łączonej – wykonywanej od strony krocza.

W Szpitalu św. Elżbiety w Warszawie możliwa jest operacja łączona. Ginekolog i proktolog współpracują ze sobą zarówno na etapie konsultacji pacjentki, jak i w czasie procedury chirurgicznej. Łączona operacja ginekologiczno-proktologiczna od strony krocza przynosi korzystne rezultaty w leczeniu schorzeń, takich jak wypadanie odbytu czy wypadanie macicy. Operacja łączona pozwala więc zająć się kilkoma problemami w trakcie jednego zabiegu, a tym samym znacząco skrócić okres rekonwalescencji i czas oczekiwania na kolejną procedurę (jak w przypadku operacji dwuetapowych). W Szpitalu św. Elżbiety jesteśmy w stanie pomóc pacjentkom zmagającym się z problemami proktoginekologicznymi w czasie jednej operacji – bez względu na wiek kobiety.

Łączona operacja przynosi również zadowalające efekty w towarzyszących schorzeniach związanych z niewydolnością dna miednicy, takich jak nietrzymanie moczu. Schorzenie to bardzo często występuje wraz z wypadaniem macicy i może być na przykład efektem przebytych ciąż i porodów siłami natury. Leczenie nietrzymania moczu możliwe jest z wykorzystaniem różnorodnych metod. Jeśli bezpośrednią przyczyną tego stanu jest wypadanie macicy, łączona operacja ginekologiczno-proktologiczna przyniesie efekty również w zakresie funkcjonowania pęcherza moczowego.

Umów się na konsultację do ginekologa lub proktologa, by rozpocząć leczenie i poznać szczegóły łączonych operacji ginekologiczno-proktologicznych. W Szpitalu św. Elżbiety pracują specjaliści wielu dziedzin, dzięki czemu jesteśmy w stanie zaoferować nowoczesne operacje łączone wykonywane przez interdyscyplinarny zespół lekarzy.

Bibliografia:

1. Kołodziejczak M, Ciesielski P. Operacje wypadania odbytnicy z dostępu kroczowego przezodbytowego i pozaodbytowego. Nowa Medycyna 2019; 26(4): 129-135.
2. Kołodziejczak M, Ciesielski P, Gorajska-Sieńko M. Proktoginekologia – kto powinien leczyć? Propozycja algorytmu postępowania. Nowa Medycyna 2020; 27(4): 143-150.
3. Międzynarodowe Towarzystwo Uroginekologiczne. Wypadanie narządu rodnego. Przewodnik dla pacjentki. https://www.yourpelvicfloor.org/media/pelvic-organ-prolapse-polish.pdf