Zwężenie cewki moczowej to schorzenie występujące u mężczyzn w obrębie dolnego odcinka dróg moczowych. Według szacunków schorzenie występuje u 0,6-1,4% populacji. Średni wiek zachorowania to 41-45 lat, a ryzyko wzrasta po 55. roku życia.

 

Zwężeniu towarzyszą problemy z oddawaniem moczu, a także zakażenia dróg moczowych. Pacjenci, którzy skarżą się na tę dolegliwość, mogą skorzystać z nowoczesnej metody leczenia, jaką jest poszerzenie cewki moczowej podczas zabiegu uretrotomii. Jak powstaje zwężenie cewki moczowej i na czym dokładnie polega leczenie?

Budowa cewki moczowej

Męska cewka moczowa to długi przewód (15-20 cm) o średnicy ok. 10 mm, rozciągający się od szyi pęcherza moczowego do przedniego końca prącia. Cewkę męską dzielimy na:

• przednią (dystalną) – składa się z części gąbczastej z częścią opuszkową i prąciową; rozciąga się od zwieracza zewnętrznego do ujścia zewnętrznego cewki,
• tylną(proksymalną) – składa się z części sterczowej i błoniastej; rozciąga się od szyi pęcherza moczowego do zwieracza zewnętrznego.

Naturalnie w męskiej cewce moczowej występują 3 miejsca zwężone (ujście zewnętrzne cewki, ujście wewnętrzne cewki oraz miejsce, w którym cewka przebija przeponę moczowo-płciową) oraz 3 odcinki poszerzone (w obrębie żołędzi, części sterczowej i przedniego odcinka opuszki prącia). Zmniejszenie średnicy cewki skutkuje znacznym upośledzeniem odpływu moczu i wymaga wizyty u urologa.

Jak objawia się zwężenie cewki moczowej?

Zwężenie cewki moczowej jest efektem uszkodzenia lub zniszczenia tkanek ściany cewki. W procesie gojenia dochodzi do zastępowania prawidłowej struktury ciała gąbczastego tkanką włóknistą, co prowadzi do redukcji obwodu cewki moczowej i zmniejszenia światła przekroju cewki. Dodatkowym czynnikiem przyczyniającym się do nasilenia miejscowego stanu zapalnego jest podrażnienie uszkodzonego miejsca moczem, co może skutkować nawet całkowitym zamknięciem światła cewki. 

Objawy zwężenia cewki moczowej są zbliżone do tych towarzyszących powiększonemu gruczołowi krokowemu lub przerośniętej szyi pęcherza:

• osłabienie strumienia moczu,
• wąski lub przerywany strumień moczu,
• trudności z rozpoczęciem oddawania moczu,
• zatrzymanie moczu,
• częstomocz,
• nokturia,
• naglące parcie na mocz,
• bolesne oddawanie moczu.

Przy znacznych trudnościach z oddawaniem moczu przewody sterczowe ulegają poszerzeniu, a wydzielina gromadząca się w miąższu gruczołu krokowego przyczynia się do nasilenia stanu zapalnego. W efekcie może dojść do nacieku okołocewkowego, ropnia lub przetoki. Zwężenie cewki moczowej wymaga więc podjęcia leczenia, by nie dopuścić do anaplazji nabłonka i jego zrakowacenia.

Przyczyny powstawania zwężenia w obrębie cewki moczowej

Wyróżniamy wiele przyczyn zwężenia cewki moczowej. Dzielimy je przede wszystkim na jatrogenne (dominują u mężczyzn po 45. roku życia) i idiopatyczne (dominują u mężczyzn przed 45. rokiem życia). Te pierwsze są najczęściej związane z leczeniem schorzeń gruczołu krokowego i mogą być skutkiem ubocznym terapii wywołujących mechaniczny lub termiczny uraz niedokrwienny cewki (np. przezcewkowa termoablacja stercza (TUMT), terapia falami ultradźwiękowymi o dużym natężeniu (HIFU), krioablacja, brachyterapia czy TURP). Wraz z doskonaleniem metod diagnostycznych i aktywnym leczeniem raka stercza odsetek tych zwężeń może wzrastać. Zwężenia jatrogenne najczęściej obejmują cewkę tylną. 

Zwężenia idiopatyczne mają natomiast niejasne podłoże, a ich przyczyną mogą być np. urazy okolic krocza i miednicy oraz leczenie chirurgiczne spodziectwa w dzieciństwie. Zwężenie cewki moczowej może również być wrodzone lub występować wskutek infekcji przenoszonych drogą płciową. Zwężenia idiopatyczne najczęściej występują w obrębie ujścia, cewki prąciowej i opuszkowej.

Diagnostyka zwężenia cewki moczowej

Istnieje kilka metod diagnostycznych umożliwiających rozpoznanie zwężenia cewki moczowej. Ich celem jest zlokalizowanie zwężenia i jego długości, wykazanie sprawności opróżniania pęcherza, sprawdzenie stanu górnych dróg moczowych i nerek oraz wykrycie ewentualnych zakażeń dróg moczowych.

Wywiad i badanie fizykalne

Podstawą diagnostyki w przypadku zwężenia cewki moczowej jest konsultacja urologiczna z badaniem fizykalnym. Podczas wizyty lekarz przeprowadza wywiad chorobowy, zwracając uwagę na opisywane dolegliwości, dodatkowe schorzenia, przeszłe urazy i przebyte operacje. Badanie palpacyjne polega natomiast na sprawdzeniu całego przebiegu cewki moczowej w celu zlokalizowania ewentualnych zwłóknień. Do badania cewki moczowej lekarz może również wykorzystać plastikowy cewnik lub specjalne rozszerzadła. 

Uretroskopia

Podczas badania cystouretroskopem lekarz ogląda kanał przebiegu i światło cewki moczowej. Ta metoda diagnostyczna umożliwia potwierdzenie lub wykluczenie zwężenia oraz jego zlokalizowanie. Przy zwężeniu obserwuje się jasnoszary kolor błony śluzowej, która naturalnie jest różowa. 

Cystouretrografia (CUG)

Najczęściej wybierane badanie obrazowe stosowane w diagnostyce zwężenia cewki moczowej. Cystouretrografia składa się z dwóch etapów: w pierwszym podaje się wstecznie kontrast w kierunku pęcherza, a w drugim ocenia się cewkę moczową podczas mikcji. CUG wyróżnia się wysoką czułością, dlatego stanowi skuteczną metodę diagnostyczną. Diagnozę można otrzymać tuż po zakończeniu badania. Jego wadą jest narażenie mężczyzny na promieniowanie rentgenowskie.

Tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MRI)

Również te badania wyróżniają się wysoką czułością i swoistością, a przy tym zapewniają dokładne określenie długości uszkodzonego odcinka. Badania te są jednak stosunkowo drogie, a na wynik trzeba dłużej poczekać, dlatego jak do tej pory nie są powszechnie stosowane w rutynowej kontroli zwężeń cewki moczowej. Zdecydowaną zaletą MRI jest brak wystawiania pacjenta na działanie promieniowania rentgenowskiego.

Sonouretrografia (SUG)

Ultrasonografia umożliwia postawienie diagnozy już podczas badania. SUG wyróżnia się wysoką dokładnością w ocenie długości zwężenia (podobnie jak rezonans magnetyczny), a nowoczesne głowice liniowe o wysokiej częstotliwości pozwalają na dokładne obrazowanie cewki i okolicznych tkanek, co ma istotne znaczenie przy zwłóknieniu ciała gąbczastego. Sonouretrografia jest uznawana za dokładniejszą niż CUG w ocenie długości i szerokości zwężenia. 

Leczenie zwężenia cewki moczowej

Niestety lek na rozszerzenie cewki moczowej jeszcze nie został wynaleziony, co jednak nie oznacza, że leczenie tego schorzenia nie jest możliwe. Na wybór metody terapeutycznej wpływa kilka czynników, w tym umiejscowienie, długość i rodzaj zwężenia. Szczególną popularnością cieszą się metody mało inwazyjne, takie jak uretrotomia, kalibracja czy szynowanie.

Uretrotomia

Uretrotomia optyczna wewnętrzna (UOW) to endoskopowe poszerzenie cewki moczowej u mężczyzn polegające na nacięciu zwężonego odcinka za pomocą lasera lub skalpela endoskopowego. W efekcie dochodzi do poszerzenia światła cewki moczowej i ułatwienia odpływu moczu z pęcherza. Uretrotomia jest krótkim (15-30 minut) zabiegiem endoskopowym wykonywanym pod kontrolą wzroku poprzez wprowadzenie zakończonego kamerą narzędzia do cewki moczowej – procedura odbywa się w znieczuleniu dożylnym lub podpajęczynówkowym. 

Zabieg nie tylko ułatwia oddawanie moczu, lecz również zapobiega dolegliwościom towarzyszącym, takim jak infekcje dróg moczowych czy zatrzymanie moczu. Pacjent może wrócić do domu kilka godzin po zabiegu lub następnego dnia. Okres rekonwalescencji po uretrotomii optycznej wewnętrznej trwa kilka tygodni – w tym czasie zaleca się unikanie nadmiernego wysiłku. Do momentu zagojenia rany zalecana jest też absencja seksualna. Po zabiegu w pęcherzu lekarz pozostawia cewnik, który usuwa po kilku lub kilkunastu dniach. 

Przeciwwskazania do przeprowadzenia uretrotomii:

• aktywne zakażenie układu moczowego, 
• ciężkie, nieuregulowane zaburzenia krzepnięcia krwi, 
• nawrotowe zwężenie cewki moczowej, 
• wielopoziomowe, bliznowate zwężenia na długim odcinku cewki moczowej.

Możliwe powikłania obejmują: nawrót zwężenia, nietrzymanie moczu, zakażenie lub zaciek moczu, perforacja odbytnicy, ropień moszny, krwawienie i krwiak krocza, zapalenie jądra i najądrza, obrzęk moszny, wytworzenie fałszywego kanału cewki moczowej, zwężenie ujścia zewnętrznego cewki, zaburzenia wzwodu prącia. Mimo możliwych skutków ubocznych uretrotomia należy do najczęściej stosowanych metod w leczeniu zwężenia cewki moczowej – głównie ze względu na powszechność, łatwość i szybkość wykonania, krótki czas rekonwalescencji i niskie ryzyko powikłań.

Kalibracja

Jest to najstarsza metoda leczenia pacjentów ze zwężeniem cewki moczowej, stopniowo wypierana przez uretrotomię. Kalibracja polega na wprowadzeniu do cewki rozszerzadeł o coraz większej średnicy, które rozciągają ściany cewki moczowej w miejscu zwężenia. Inną opcją jest stosowanie cewników urologicznych z balonami rozszerzającymi. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Kalibracja wymaga zwykle okresowego powtarzania, gdyż leczenie w większości przypadków wiąże się z nawrotem zwężenia. Skuteczność tej metody jest uznawana za nieznacznie niższą niż uretrotomii, natomiast przy kalibracji mamy do czynienia z krótszym czasem nawrotu (ok. 6 miesięcy). Możliwe powikłania są zbliżone do tych opisanych przy zabiegu uretrotomii.

Szynowanie

Ta metoda pozwala zmniejszyć ryzyko lub wydłużyć czas nawrotu zwężenia po zabiegu kalibracji lub uretrotomii. Stenty do szynowania cewki moczowej można wprowadzać czasowo lub na stałe, a niektóre z nich ulegają procesowi biodegradacji. Jeśli chodzi o stenty wprowadzane na stałe, aż 58% pacjentów zaobserwowało powikłania, a 45% wymagało ponownej interwencji. Uważa się więc, że lepsze efekty można osiągnąć, stosując stenty czasowo (ok. rok po operacji), jednak wymagane są dalsze badania w tym kierunku. Ze względu na ograniczone zadowolenie pacjentów szynowanie nie jest zbyt popularną metodą, a stosowanie stentów jest zalecane głównie przy nawrotowych zwężeniach cewki moczowej w odcinku opuszkowym u starszych mężczyzn lub pacjentów, którzy nie chcą się poddać uretroplastyce.

Uretroplastyka

Nawrotowe zwężenia cewki moczowej należą do najtrudniejszych przypadków – wyżej opisane metody zazwyczaj nie przynoszą zadowalających rezultatów. Pacjenci zmagający się z długimi i nawrotowymi zwężeniami mogą się zdecydować na uretroplastykę, czyli rekonstrukcję cewki moczowej. Postępowanie zależy od wielu czynników, a podstawowe rozróżnienie obejmuje zwężenia pourazowe i zwężenia niezwiązane z urazem. Lekarz może zastosować różne techniki, takie jak wycięcie zwężenia z zespoleniem pierwotnym czy uzupełnienie ubytku cewki za pomocą płatów lub wolnych przeszczepów.

Poszerzenie cewki moczowej w Warszawie

W Szpitalu św. Elżbiety w Warszawie prowadzimy konsultacje urologiczne oraz leczymy pacjentów ze zdiagnozowanym zwężeniem w obrębie cewki moczowej. W tym celu stosujemy mało inwazyjną uretrotomię, która jest najczęściej stosowanym zabiegiem w leczeniu zwężenia cewki u mężczyzn. Zapraszamy na pierwszą wizytę, podczas której lekarz urolog przeprowadzi wywiad i badanie fizykalne, a w razie potrzeby zleci dodatkową diagnostykę i przeprowadzi kwalifikację do uretrotomii.

Bibliografia:

1. Anger, J.T., et al., The morbidity of urethral stricture disease among male medicare beneficiaries. BMC Urol, 2010. 10: p. 3.
2. Krukowski J. Zastosowanie ultrasonografii w diagnostyce zwężeń męskiej cewki moczowej. Rozprawa doktorska, Gdański Uniwersytet Medyczny Katedra i Klinika Urologii, Gdańsk 2021.
3. Poletajew S. Leczenie chorych ze zwężeniem cewki moczowej – uretrotomia, kalibracja i szynowanie. Przegląd Urologiczny 2016/2 (96).
4. Pudełko P. Rekonstrukcja cewki moczowej – uretroplastyka. Przegląd Urologiczny 2016/2 (96).
5. Santucci, R.A., G.F. Joyce, and M. Wise. Male urethral stricture disease. J Urol, 2007. 177(5): p. 1667-74.
6. Skrodzka M, Dałek L. Zwężenia cewki moczowej – współczesny problem terapeutyczny. Przegląd Urologiczny 2015/6 (94).
7. Starownik R i wsp. Zwężenie cewki moczowej u mężczyzn, [w:] Medycyna Rodzinna R. 7, nr 6 (2004), s. 284-290.