Hemoroidy w ciąży i po porodzie

Choroba hemoroidalna to najczęstsze schorzenie proktologiczne na świecie, a do czynników stwarzających ryzyko jej wystąpienia zaliczamy między innymi ciążę i poród. Nawet 25-35% kobiet w ciąży skarży się na problemy z hemoroidami, zwłaszcza w III trymestrze, gdzie choroba hemoroidalna może dotykać nawet 85% ciężarnych. Jest to więc dość powszechne zjawisko, na które narażone są szczególnie kobiety zmagające się już wcześniej z guzkami krwawniczymi. Dolegliwości mogą ustąpić samoistnie po porodzie, jednak u ok. 15% kobiet problem ten jest nadal obecny po upływie 6 miesięcy od porodu. Objawy choroby hemoroidalnej to przede wszystkim: krwawienia w trakcie i po defekacji, śluzowa wydzielina z okolic odbytu, świąd i podrażnienie, dolegliwości bólowe i dyskomfort.

Przyczyny hemoroidów w ciąży 

Dlaczego hemoroidy tak często występują u kobiet w ciąży? Jest to związane ze zmianami w funkcjonowaniu organizmu, takimi jak:

• • zaparcia – wynikające m.in. ze zmniejszonej aktywności fizycznej, działania progesteronu, przyjmowania preparatów żelaza i zwiększonego wchłaniania wody z okrężnicy,
  • zmiany hormonalne – zwiększone wydzielanie estrogenów i progesteronu przyczynia się do wzrostu objętości krwi w układzie żylnym,

• rozrost macicy – utrudnia odpływ krwi z hemoroidów, co wpływa na występowanie bolesnych obrzęków guzków krwawniczych, a także przyczynia się do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, zwiększając ryzyko zaparć.

Jak leczyć hemoroidy w ciąży i w okresie poporodowym?

W związku z tym, że hemoroidy często samoistnie ustępują po porodzie, kobietom w ciąży zalecane jest przede wszystkim leczenie zachowawcze, mające na celu łagodzenie objawów choroby hemoroidalnej.

Główne zalecenia:

• modyfikacja diety w celu redukcji zaparć – zaleca się spożywanie mniejszych, lecz częstszych posiłków, w tym produktów bogatych w błonnik pokarmowy oraz przyjmowanie co najmniej 2 litrów płynów dziennie,
• wprowadzenie umiarkowanej aktywności fizycznej – np. spacer, joga,
• stosowanie doustnych lub miejscowych preparatów dostępnych bez recepty – rekomendowanych dla kobiet w ciąży i karmiących piersią,
• stosowanie naturalnych preparatów przeciwzapalnych i uszczelniających naczynia – np. kurkuma, kasztanowiec, aloes zwyczajny, oczar wirginijski, ruszczyk kolczasty, rumianek, kwas hialuronowy, trehaloza.

Jeśli w okresie poporodowym hemoroidy samoczynnie nie ustąpią, a powyższe rekomendacje okażą się niewystarczające, można się zdecydować na pozostałe metody leczenia, takie jak gumkowanie hemoroidów czy (w ostateczności) operacyjne leczenie hemoroidów. Warszawa jest siedzibą Szpitala św. Elżbiety, w którym zajmujemy się leczeniem choroby hemoroidalnej. Umów się na konsultację proktologiczną i dowiedz się, jakie są dostępne metody terapeutyczne. Przy łagodnym schorzeniu leczenie hemoroidów może się odbyć przez zastosowanie mało inwazyjnych technik, dlatego warto jak najszybciej zgłosić się po pomoc. Ciąża stanowi względne przeciwwskazanie do leczenia operacyjnego hemoroidów, chyba że pacjentka zmaga się z obfitymi krwawieniami z guzków krwawniczych, wtórną niedokrwistością lub ostrą zakrzepicą guzków krwawniczych.

Nietrzymanie moczu po porodzie

Niekontrolowany wyciek moczu dotyczy kobiet w każdym wieku, a przebycie ciąży i porodu zaliczamy do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu w przyszłości. Broś-Konopielko i wsp. (2007) przeprowadzili badanie ankietowe wśród 250 pacjentek przebywających na oddziale położniczym w okresie 1-5 dni po porodzie. Pytania dotyczyły częstości oddawania moczu w ciągu dnia i nocy, zaburzeń w sposobie oddawania moczu oraz nietrzymania moczu. U 54% ankietowanych wystąpiło nietrzymanie moczu mające związek z ciążą, porodem lub wczesnym okresem połogu: u 55% problem utrzymywał się w ciąży i w połogu, a u 10% nietrzymanie moczu pojawiło się dopiero po porodzie i utrzymywało w okresie wczesnego połogu. Zbadano również rodzaj nietrzymania moczu – najczęściej występowało wysiłkowe nietrzymanie moczu (56%), a w dalszej kolejności nietrzymanie moczu z parcia (16%) i postać mieszana nietrzymania moczu (28%).

Nietrzymanie moczu w ciąży wynika przede wszystkim z działania hormonów. Prowadzą one do rozluźnienia powięzi i mięśni odpowiedzialnych za prawidłowe funkcjonowanie mechanizmów utrzymujących mocz w pęcherzu. Podczas porodu naturalnego dochodzi do mechanicznego rozciągnięcia powięzi i mięśni, co przyczynia się do utrzymywania problemu. Szacunkowo nietrzymanie moczu dotyczy 20-67% kobiet w ciąży i 0,3-44% kobiet po porodzie. Ryzyko wystąpienia schorzenia mogą zwiększać niektóre czynniki, np. poród dziecka o masie ciała powyżej 4000 g, mała miednica, wydłużony poród pochwowy, poród kleszczowy, porody liczne, nieprawidłowo gojące się rany krocza, częste infekcje układu moczowego, przebyte operacje w obrębie miednicy mniejszej, przewlekły kaszel czy otyłość matki.

Jak leczyć nietrzymanie moczu po porodzie?

Leczenie zachowawcze wysiłkowego nietrzymania moczu obejmuje przede wszystkim fizjoterapię, której celem jest zwiększenie wytrzymałości i siły mięśni krocza oraz dna miednicy, a także przywrócenie prawidłowej czynności przepony moczowo-płciowej. Najczęściej zalecane są ćwiczenie mięśni dna miednicy – metoda opracowana przez amerykańskiego ginekologa Arnolda Kegla od lat jest zalecana jako profilaktyka nietrzymania moczu. Systematyczne ćwiczenia poprawiają kondycję mięśni dna miednicy oraz kompresję cewki moczowej. Trening można również wykonywać ze stożkami dopochwowymi, których ciężar wpływa na siłę skurczu. Do innych technik zaliczamy biofeedback, elektrostymulację, magnetostymulację i terapię behawioralną.

Jeśli metody zachowawcze nie przyniosą oczekiwanych rezultatów, można się zdecydować na leczenie nietrzymania moczu z wykorzystaniem innych metod przeznaczonych dla kobiet. W Szpitalu św. Elżbiety nietrzymanie moczu leczymy z wykorzystaniem następujących zabiegów:

• Ostrzykiwanie okolicy cewki moczowej Bulkamidem – lekarz wstrzykuje hydrożelowy materiał wypełniający do tkanki wokół cewki moczowej, tworząc podporowy implant. Ten minimalnie inwazyjny zabieg jest szczególnie skuteczny u kobiet z łagodnym lub umiarkowanym wysiłkowym nietrzymaniem moczu. W niektórych przypadkach po kilku latach należy powtórzyć zabieg.

• Ostrzykiwanie pęcherza moczowego toksyną botulinową – lekarz wstrzykuje botoks w mięśnie pęcherza, co wywołuje tymczasowy paraliż. Dzięki temu pęcherz jest lepiej kontrolowany, co zmniejsza częstotliwość przypadkowych wycieków moczu. Ta metoda jest najczęściej stosowana u pacjentek, które nie uzyskały wystarczających efektów po zastosowaniu innych technik lub ze względu na przeciwwskazania nie mogą stosować innego leczenia.

• Operacje wysiłkowego nietrzymania moczu z użyciem taśmy TVT i TOT – zabieg polega na umieszczeniu syntetycznej taśmy chirurgicznej pod środkowym odcinkiem cewki moczowej, która podtrzymuje cewkę i zapobiega wyciekowi w czasie wysiłku. Przy zabiegu TVT (tension-free vaginal tape) taśma jest wprowadzana pod cewkę przez małe nacięcie w okolicy pochwy i przeprowadzona za spojeniem łonowym, natomiast zabieg TOT (transobturator tape) polega na wprowadzeniu taśmy poprzecznie do wewnętrznej części ud.

• Laparoskopowa operacja metodą Burcha – zabieg chirurgiczny wykonuje się poprzez wprowadzenie laparoskopu i narzędzi przez niewielkie nacięcia w okolicach brzucha. Następnie lekarz zakłada szwy, które stabilizują cewkę moczową.

Wypadanie macicy po porodzie

Do powikłań poporodowych zaliczamy również wypadanie macicy, które jest efektem dużego wysiłku w czasie porodu. Prowadzi to do nadmiernego osłabienia i rozciągnięcia mięśni macicy i obniżenia narządów rodnych, czyli tzw. wypadania.

Inne zaburzenia statyki narządów miednicy:

• obniżenie przedniej ściany pochwy (cystocele),
• obniżenie przedniej ściany pochwy (cystocele),
• obniżenie tylnej ściany pochwy (rectocele),
• obniżenie zagłębienia maciczno-odbytniczego (enterocele),
• uchyłek cewki moczowej.

Przyczyny i objawy wypadania macicy

Ciąża i poród są uznawane za główne czynniki prowadzące do osłabienia narządów rodnych. Wypadanie macicy jest schorzeniem dość powszechnym, występującym u 1 na 3 kobiety mające jedno lub więcej dzieci. Warto zauważyć, że to zjawisko może wystąpić zarówno bezpośrednio po porodzie, jak i wiele lat po nim.

Pozostałe czynniki ryzyka: menopauza, wiek, choroby zwiększające ciśnienie w jamie brzusznej (otyłość, przewlekłe zaparcia, przewlekły kaszel), dźwiganie ciężarów, obciążenie dziedziczne, zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa.

Objawy wypadania macicy:

• uczucie ciągnięcia w pochwie lub dolnej części pleców,
• uczucie ciała obcego w pochwie,
• osłabiony strumień moczu,
• parcie na pęcherz,
• częstsze oddawanie moczu,
• wysiłkowe nietrzymanie moczu,
• uczucie niekompletnego opróżnienia pęcherza,
• problemy trawienne,
• uczucie zalegania treści jelitowej,
• dyskomfort w czasie stosunku.

Jak leczyć wypadanie macicy?

Szacuje się, że ok. 40% kobiet zmaga się z wypadaniem narządów rodnych małego stopnia, któremu towarzyszą jedynie niewielkie objawy. W takiej sytuacji zalecane jest leczenie niezabiegowe, które polega na obserwacji i odpowiednich ćwiczeniach. Jeśli pacjentka nie odczuwa dolegliwości, w większości przypadków lekarz zaleci obserwację oraz unikanie intensywnych treningów, dźwigania ciężkich przedmiotów i zaparć. Aby zmniejszyć ciśnienie w jamie brzusznej, zalecana jest również redukcja masy ciała u pacjentek z otyłością. Rekomendowane są też ćwiczenia mięśni dna miednicy. W niektórych przypadkach lekarz może zaproponować pessary, czyli dopochwowe wyroby medyczne, które zapewniają podparcie dla macicy. Pessaroterapia to nieoperacyjna i odwracalna metoda leczenia wypadania macicy, którą zaleca się przed podjęciem decyzji o operacji.

Jeśli powyższe metody nie przyniosą efektów, a wypadanie macicy stanie się coraz poważniejszym problemem, konieczna może być operacja. Szacuje się, że tylko 1 na 9 kobiet z wypadaniem narządów rodnych będzie wymagała leczenia operacyjnego. W Szpitalu św. Elżbiety w Warszawie leczenie powikłań poporodowych prowadzimy z wykorzystaniem następujących metod:

• Histerektomia laparoskopowa – laparoskopowe usunięcie macicy to nowoczesny i minimalnie inwazyjny zabieg, który skraca czas rekonwalescencji, zmniejsza ryzyko infekcji i ogranicza występowanie poważnych blizn. W trakcie zabiegu lekarz wykonuje niewielkie nacięcia w okolicach brzucha, przez które wprowadza laparoskop z kamerą, a następnie usuwa macicę przez jedno z nacięć. Niestety nie każda pacjentka może być zakwalifikowana do histerektomii laparoskopowej.

• Histerektomia robotyczna – ta zaawansowana metoda usuwania macicy polega na wykorzystaniu systemu operacyjnego, w którym lekarz kieruje robotem chirurgicznym. Tak jak w zabiegu laparoskopowym, histerektomia robotyczna wymaga wykonania niewielkich nacięć, przez które wprowadza się laparoskop i ramiona robota.

• Histerektomia klasyczna (otwarta) – najstarsza metoda usuwania macicy, którą obecnie stosuje się głównie w onkologii, w przypadku dużych zmian w macicy oraz przy współistniejących problemach zdrowotnych. Histerektomia otwarta wymaga wykonania większego nacięcia w podbrzuszu, przez które lekarz usuwa macicę. Ta metoda wiąże się z dłuższą rekonwalescencją i większymi dolegliwościami bólowymi po operacji.

Usuwanie macicy stosuje się nie tylko w leczeniu wypadania narządu rodnego, lecz również w przypadku mięśniaków, nowotworów i andemiozy. Operacja jest zalecana przy znacznym osłabieniu mięśni i obniżeniu narządów rodnych. Warto pamiętać, że histerektomia jest zabiegiem trwałym, który uniemożliwia posiadanie potomstwa w przyszłości. Kobietom, które planują dzieci, najczęściej zaleca się stosowanie innych metod do czasu zakończenia rozrodu. Umów się na konsultację ginekologiczną, by wspólnie z lekarzem wybrać najlepszy sposób leczenia.

W naszym ośrodku leczymy również pacjentki, u których – poza wypadaniem macicy – współistnieje wypadanie odbytnicy. Jesteśmy jedynym szpitalem w Polsce, który wykonuje operacje wypadanie odbytnicy i narządu rodnego jednocześnie.

Bibliografia:

1. Broś-Konopielko M, Czajkowski K, Krasowska P, Mutrynowski T. Występowanie nietrzymania moczu u kobiet w ciąży oraz po porodzie we wczesnym połogu – Occurrence of urinary incontinence among pregnant women and after delivery, in early stage of puerperium. Family Medicine & Primary Care Review 2007, 9, 1: 19–21.
2. Jabłoński M. Choroba hemoroidalna u kobiet w ciąży. Lek w Polsce 2022’05 Vol. 32 (372), s. 23-28.
3. Kołodziejczak M, Ciesielski P. Kiedy pacjentce po porodzie potrzebny jest proktolog. Nowa Medycyna 2/2019, s. 49-57.
4. Kołodziejczak M, Obcowska A. Leczenie choroby hemoroidalnej u kobiet w ciąży i okresie okołoporodowym. Ginekologia Praktyczna nr 2 (105)/2010; 8-1.
5. Międzynarodowe Towarzystwo Uroginekologiczne. Wypadanie narządu rodnego. Przewodnik dla pacjentki. https://www.yourpelvicfloor.org/media/pelvic-organ-prolapse-polish.pdf
6. Morkved S, Bo K, Schei B, Salvesen K. Pelvic floor muscle training during pregnancy to prevent urinary incontinence: a single−blind randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2003; 101: 313–931.
7. Słomko W, Zamojska P, Dzierżanowski M. Fizjoterapia w dolegliwościach okresu połogu – Physiotherapy in the postpartum problems. Journal of Education, Health and Sport 2017;7(4): 323-333.